Surat Pernyataan Pindah

Surat Pernyataan

          Yang bertanda tangan dibawa ini

Nama                           : 

Tempat, Tgl Lahir       : 

Pekerjaan                     : 

Alamat                         : 

            Dengan ini saya memberikan ijin kepada istri saya.

Nama                           : 

Tempat, Tgl Lahir       : 

Pekerjaan                     : 

Alamat                         : 

            Untuk pindah ke Alamat Jl..................................... No 287 RT 018 RW 001 5 Ilir Timur II Palembang.

            Demikian surat pernyataan saya buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana perlunya.

                Mengetahui                                                   Desa,Tgl-bulan-tahun

      Kepala Desa ...............                                   Yang Membuat Pernyataan

  

               ( nama )                                                                   ( nama )

         Saksi 1  ( nama )

         Saksi 2 ( nama )